汉文帝时期有个人名叫淳于意，因年轻时做过管理粮仓的小官，人们便称他为“仓公”。小时候，他家里很穷，他的许多亲属都因有病而无钱医治，过早的离开了人间。这悲惨的现实启发了淳于意，他决定自己学医，来挽救病人的生命。于是，他在管理粮仓之余便四处搜寻，拜求良医。不久他便成了一名学识渊博，能预知病人生死，拥有许多奇方、古方的医学家。中国医学上早的“病历”就是淳于意首创的。
淳于意是个细心人，在他给人治病诊病时，总是把病人的病情和自己诊断处理的方法记下来。当时人们把这称为“诊籍”，现在我们称它为“病历”。
汉代历史学家司马迁在《史记》中为淳于意作传时，曾摘要记录了他的25份病历，这是我们现在所能见到的古人早的“病历”。
病历发展简史：
公元前6世纪，古希腊。通过病人拜神像祈祷治病，庙内的祭司们将诊治的每个病人的病情、症状、结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起来。
公元前5世纪希波克拉底就提倡病历需实现两个目标：反映疾病过程、指出疾病的可能原因；着重疾病的描述。
19世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展，扩展了医生的感官，从而病历也从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。
20世纪60年代，Weed改进了病历的结构，他提出以问题为中心的病历结构SOAP。
S（Subjective）：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；
O（Objective）：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；
A（Assessment）：即临床诊断以及对过程的分析与评价；
P（Plan）：即方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。
（备注：发现一个有意思的巧合：与医学的发展史是关联起来的。）
皮肤及粘膜：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、等）。